12月月誌--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

 作者：曾吉騰

時間來到了一年的尾聲

來長庚訓練也快一年了

想利用這個機會紀錄一下這段時間我的所思所聞

值班總醫師

這幾個月值班有機會擔任總醫師的角色

跟成大兒科不同是這裡的總醫師專心負責

加護病房的簽床、procedure的支援、指揮急救以及帶年輕的住院醫師去產房standby

(不論病人的狀況，只要婦產科需要我們小兒科幫忙就必須出動)

身為一家醫學中心，各種可能的情況都有可能

像是急救CPR、在產房插管急救、幫忙學弟妹procedure以及在急診最忙碌的時候派人去支援

每次值完總醫師班其實隔天都快虛脫

種種身心上的磨練真的很難一語道破

非常具有挑戰性也考驗著我的抗壓性

(這是10/2值班跨到10/3凌晨，忙了一整晚不能休息，還在等待一對25周的早產兒出生拍的窗外)

有兩件事情讓我印象深刻

第一次是帶年輕的學弟去產房standby

因為小嬰兒是28周的早產兒，我們顯得很謹慎

當一出生沒聽到哭聲，我心裡涼了一半

隨即帶領學弟啟動新生兒急救措施(NRP)

小嬰兒在我們的努力下發出宏亮的哭聲，也沒有進展到插管於是穩定後轉新生兒加護病房

本來要離開的我被學弟叫住

他提了許多剛剛急救的問題

於是花了一些時間跟他分享一些NRP的的心得

語畢，我看到了他雙眼中閃耀眼神

那是在我在成大兒科時曾經有過的眼神

當時還是很菜的住院醫師，

有一天在急救完一個小孩，我只記得自己又忙又不知所措

那時候新生兒科主治醫師林永傑醫師出手救了那個孩子，事後跟我討論和回饋

而我才發現原來我剛剛忙碌的種種是因為某個原因，做了應對的處置病人才從鬼門關被拉回來

我在老師的眼鏡反光裡看到自己恍然大悟跟感恩的眼神

另外一次則是臨時被婦產科通知：學長，產房有一個跑6(在長庚暗示著小朋友急產、胎心音掉或是出生不哭等等很緊急的狀況，最擔心周產期窒息缺氧造成腦傷)

當我們到達的時候

孩子不哭而且唇色跟膚色發紺

整個人軟趴趴的對刺激一點都沒反應

於是我跟學妹開始啟動新生兒急救措施(NRP)

小嬰兒在我們的努力下發出宏亮的哭聲，膚色也恢復到紅潤

但因為肌張力弱以及呼吸不穩於是被轉到加護病房

我記得當爸爸看到小朋友時

那一種高興開心的神情時

我不禁眼眶濕濕的，眼前變得模糊

第一次覺得身為一位小兒科醫師

是如此的重要且不凡

晨會主持和發言

每周四是我們長庚兒童過敏免疫風濕科的晨會

會拿一個有趣值得討論的case來跟老師和學弟們討論和分享照護經驗

每次除了準備病人的病史外，也會試著搜尋文獻，整理後跟大家報告

滿像準備大晨會報告的~

因為常常會當周才決定要討論哪個病例

所以通常準備的時間只有一兩個晚上

有時候甚至在報告的前一晚還遇到值班

熬夜通宵做報告是常有的事情

不過不論是自己報告或者是聽學長姐報告時

都會覺得大家追根究柢以及理清事情的來龍去脈時

時時展現出格物致知做學問以及為了病人努力的態度

我都會覺得當下老師們跟學長姊身上發出聖光

就是一種很特別的氛圍跟感覺

覺得自己在參與一件很了不起的事情

在很了不起的團隊裡工作

自己也在吳昭儀醫師的指導下

嘗試在大晨會上針對兩個風濕病的案例提出觀點與見解

算是個很不錯的經驗跟嘗試

每當有老師或病人因為我的報告跟提醒去發現診斷一些潛在的問題

老師們跑來跟我分享：我覺得你當初幫忙整理的資訊很有幫助時

我覺得自己的努力幫助到了別人，內心相當的踏實跟驕傲

結語

仔細回想自己來長庚快一年了

能夠在如此top的地方工作，跟優秀的師長學習兒童過敏免疫風濕病的照顧實屬不易

我要特別感謝歐良修副部長、江明洲主任以及林建志醫師

用心安排我在今年一二月分別至加護病房工作，熟悉長庚的環境和系統

也要謝謝工作上學長姊、同事以及護理同仁的幫忙

讓我能夠漸漸上軌道

其實還有許多小故事及小感動想要跟大家分享

不過礙於今天是2022最後一天

大家忙著去跨年

也有夥伴在醫院守護著生病的孩子們

我想就不再此贅述了

之後有機會再來跟大家慢慢分享

也預祝大家新年快樂~~

p.s 有關我在林口長庚兒童過敏免疫風濕科訓練的心得可以參考下面連結

Fellowship Life in CGMH

過敏科急症~全身性嚴重過敏反應(Anaphylaxis)

作者：曾吉騰

吳小妹上個周末跟媽媽去看電影，排隊買了口味鹹的爆米花後

在等候進場看電影時吃了一兩口爆米花後

突然全身起很癢的疹子，然後一陣肚子痛後把剛剛的爆米花吐出來

隨後妹妹的臉色很蒼白，隨即就不省人事的被送到急診

在急診室的當下，妹妹心跳很快，整個人癱軟在床上

兒科急診醫師馬上前去處理，看到妹妹除了身上有大小不一的紅疹外

嘴唇跟眼皮都腫得很厲害，根據病史及臨床症狀

當下判斷為"全身性嚴重過敏反應__Anaphylaxis"

隨即給予肌肉注腎上腺素(epinephrine IM injection)

以及輔以抗組織胺(antihitamine)，在急診觀察穩定後收入過敏科病房觀察

過敏不只是嘴唇腫起來，更可能危及生命!!! (Anaphylaxis_more than just allergy_a life-threatening conditions)

相信跟小編一樣年紀的人都有看過香港賀歲新片~射鵰英雄傳之東成西就

片中梁朝偉飾演的歐陽鋒扮醜香腸嘴哥一幕應該印象深刻

事實上，在臨床上我們稱之為血管性水腫(angioedema)

在某些"全身性嚴重過敏反應__Anaphylaxis"病人會有此症狀

如同前面吳小妹的故事一樣

要是沒有及時的接受治療，有可能演變成過敏性休克，甚至有生命危險!!!

全身性嚴重過敏反應__Anaphylaxis 是什麼？

有許多組織針對全身性嚴重過敏反應__Anaphylaxis提出不同的定義(如下)

全身性嚴重過敏反應指的是當病人接觸到過敏原所引發的全身性過敏反應，該病程進展快且嚴重，有可能會造成生命危險。

不難發現各組織對於全身性嚴重過敏反應__Anaphylaxis都視為急重症~

而全身性嚴重過敏反應__Anaphylaxis 的症狀不只是只有皮膚起疹子，或是嘴巴腫起來而已

他的表現從輕微到嚴重(呼吸衰竭、低血壓、進加護病房)都有，如下圖：

所以有時候發生全身性嚴重過敏反應並不會出現疹子，而是以呼吸困難跟肚子痛來表現。

世界過敏組織學會(World Allergy Organization)也針對每個症狀的嚴重程度進行分級(如下)：

所以說有時候全身性嚴重過敏的因為表現不典型，導致該疾病的發現與診斷並不容易，造成實際的盛行率跟發生率是低估的。

全身性嚴重過敏反應__Anaphylaxis 要怎麼診斷呢？

根據最新版2020的診斷標準

當病人符合以下兩項中其中一項，即可診斷全身性嚴重過敏反應__Anaphylaxis：

所以其實不一定要出現皮膚起疹子才能診斷Anaphylaxis (可以參考之前的文章_JAAFCA_亞太過敏學會_線上論壇 參加心得)

真實世界對於Anaphylaxis的認知與處置

小編在今年與成人論文研討會中，有幸接受兒童過敏科權威姚宗杰教授指導

選讀了一篇最新發表的論文

Increase in Epinephrine Administration for Food-Induced Anaphylaxis in Pediatric Emergency Departments From 2007 to 2015，從中可知道真實世界的狀況

這是一篇發表於2022年JACI Practice的美國研究

主旨在於討論2007-2015年

因為食物引起的嚴重型過敏而被送到兒科急診的病童

臨床醫護使用腎上腺素治療的情形

算是一篇大型的流行病學研究

食物過敏是在急診室來訪中造成anaphylaxis最常見的原因。

Anaphylaxis的第一線治療是肌肉注射腎上腺素 IM epinephrine，但常常被忽略使用(underused)，特別是兒科急診。

有研究顯示沒有使用腎上腺素作為嚴重型過敏或是延遲給藥都使得死亡率和住院的比例上升。

這一篇研究的目的在於調查美國2007~2015年間來因食物過敏引發的anaphylaxis 來兒科急診，使用腎上腺素 epinephrine治療的趨勢。

研究結果

總共有13917個案共15318次的ED visit，，平均年齡約6.3歲。

食物引起的嚴重型過敏反應以白人男童為主

至於黑人兒童、政府保險或自費以及比較嚴重的疾病會有比較高的比例會被給epinephrine治療。

整體而言，epinephrine用來治療anaphylaxis的趨勢是逐年增加的。(如下圖)

至於針對比較嚴重的case以及給予epinephrine則是持平，說明了針對那些不嚴重但是符合anaphylaxis的病人，正確給予epinephrine是逐年遞增，可能跟相關知識的再教育跟宣導有關。

最常見的引發Anaphylaxis的食物為花生、堅果類。而約有27.9%找不到trigger。

因為甲殼類引起的anaphylaxis較易被給予epinephrine。

被紀錄為severe anaphylaxis，通常trigger為花生。占了約29.9%。

總結

全身性嚴重過敏反應指的是當病人接觸到過敏原所引發的全身性過敏反應，該病程進展快且嚴重，有可能會造成生命危險。

當病人發生全身性嚴重過敏反應時不一定會出現疹子或皮膚癢的症狀

反而是以支氣管痙攣收縮(bronchoconstriction)表現

臨床上病人會抱怨吸不到氣、呼吸困難

又或是肚子痛或嘔吐

這樣的表現常常不易聯想到是嚴重型過敏

而造成誤診

隨著對全身性嚴重過敏反應的認識以及

使用腎上腺素治療做為第一線治療的推廣

讓這些病人的病況跟預後獲得改善

其實有給病友救命用的腎上腺素自動注射器艾筆-EpiPen® Auto-Injector 

但台灣目前沒有引進，必須向衛生署專案申請

針對全身性嚴重過敏反應與腎上腺素自動注射器艾筆的文章

可以參考長庚醫院兒童過敏氣喘中心 葉國偉 醫師的介紹

神來一筆--EpiPen® Auto-Injector 

參考文獻：

1. 家庭醫學與基層醫療 第三十六卷 第十二期 416-422頁

2. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020_Cardona et al. World Allergy Organization Journal Increase in Epinephrine Administration for

3. Food-Induced Anaphylaxis in Pediatric Emergency Departments From 2007 to 2015 (2020) 13:100472

4.  Time to revisit the definition and clinical criteria for anaphylaxis?_Turner et al. World Allergy Organization Journal (2019) 12:100066

Fellowship Life in CGMH

作者：曾吉騰

入寶山豈能空手而歸 ?

在此記錄著我在長庚的點點滴滴

歡迎大家共同參與了我的成長經歷

啟程--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

4月月誌--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

5-6月月誌--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

7月月誌--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

面對黑暗，仍要奮力抓住一絲希望~Grasping hope from the darkness

12月月誌--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

歐洲兒童風濕病學會關節超音波進修 (2023.9.25-9.27)

7月月誌--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

 作者：曾吉騰

免疫學的博大精深

這個月的每個周末參加了

中華免疫學會開立的為期一個月的免疫複習班

總共有56堂課涵蓋了免疫學從基礎到臨床的內容

森羅萬象　無所不包

舉凡免疫系統的發展、過敏疾病、風濕病、免疫癌症治療、疫苗研發...都是授課內容

比較辛苦的是有三天是遇到前一天值班

而這幾次的值班不幸遇到大夜班接病人或外接

隔天交接後驅車前往台大

坐在台下聽著老師說得口沫橫飛　精彩萬分

苦用意志力試著去消化吸收箇中精華

但總被沉重的睡意跟眼皮給擊敗

當起了點頭流水的逐鹿 [註1]

不過上完課後確實覺得免疫學如同當初吸引自己的原因

總是那麼的有趣、豐富、多變跟潛力無窮

研究提案報告

這個月有機會參加黃教授主持的國科會計畫提案報告

在吳醫師以及Y醫師的鼓勵下

試著自己提出想要做的研究計畫

雖然之前念研究所的時候也有做過類似的事情

不過那時候比較偏向大數據研究

準備方向跟方法自然是不一樣

黃教授對於定義、實驗方式以及可能會遇到的問題提出了他的看法

更多時候是想了解我的想法以及點出可能盲點

最後總結：吉騰可能你還年輕，對於做研究有許多想法是不錯

你整理回顧了很多文獻，雖然很豐富，但都無法好好回答你的問題~有點可惜

聽聞此內心難免失落，有一種：I don't have what it takes ~
隔天第二年研修醫師C以及L看出我的失落
安慰著我說道：

其實國科會的計畫提案本來就比較難~
我們都很佩服你有這個勇氣提案

黃教授有提到一些需要再修改的點你可以往那個方向努力看看

換個角度來想，或許這個題目可能沒有發展性或話題

早點換題目總比做到一半才發現沒結果來的好^ ^;

聽完後我釋懷不少

覺得學習的路上有這些學長姊前輩的指引真的是很幸運

跌倒受傷似乎是必經的路程

如同打電動一樣，過關打怪總是需要累積經驗值才能在某個機緣下扳倒魔王

承先啟後，帶領學弟妹

這個月經歷一些事情讓我發現

曾經那個仰望學長姊的菜鳥

總算變成學弟妹們求助諮詢的老鳥

首先是病房來了一位新手住院醫師

剛報到的第一天

不巧遇到上個周末許多急診病患住院

一時之間他對於病人的狀況還掌握得不是很好

第一個病人的病史就出現了誤報

看著主治醫師疑惑的神情

以及住院醫師緊張的表情

我趕緊救援說道：沒關係，我來好了~

在短短幾分鐘內簡短扼要地把病人狀況

提綱挈領的跟主治醫師報告過

主治醫師露出滿意的笑容去查房了

接著在繁忙的週五下午

急診以及門診預住院的病人陸陸續續地報到辦理住院

住院醫師們忙碌著沒有停歇

正當我在研究著病人order時

住院醫師打電話跟我求助：學長，有病人要AAD(discharge against medical advice，俗稱自行辦理出院)，而且家屬剛剛在病房大罵所有的人沒有醫德，要求見主治醫師...

聞此，我如同李組長一樣眉頭一皺，覺得案情不單純

在快速瀏覽過病歷，蒐集了護理師的證詞以及急診紀錄後

我如同一代宗師的葉問在會見宮寶森前 [註2]

內心雖然有點緊張但外表看上去卻異常坦然、一派輕鬆

果然一開口就被家屬砲轟到不行

搭配病人呼吸急促的聲音

我想這應該就是讓醫師最崩潰的場景了

好在放低姿態，以柔克剛，反守為攻

總算滅了家屬的火，平息了一切紛擾

讓家屬願意留下來住院治療，病人的症狀也獲得了緩解

那天晚上住院醫師私訊我

學長，謝謝你的幫忙，辛苦了 (T . T)

總結

7月是暑假的開始

同時也是考驗的開始

現在回想起來

發現竟然度過了這麼硬 (hardcore) 的一個月也是頗厲害

在此做了個簡單的紀錄

NBA勇士隊球星 Steven Curry曾經說過：成功不是一種必然，而是一種選擇

學習是一點一滴的

成長也是經年累月的

如同原子力量所說，每天進步1%，一年後的自己將進步37倍

創造一個幫助自己進步的環境以及習慣十分重要

我想在能夠在這裡受訓是自己難得機會跟福氣

有關黃璟隆教授的採訪介紹請參考：不忍見到孩子受苦-黃璟隆，仁心守護兒少

註1. 「逐鹿」是日本庭園的另一個傳統技法，雖然也是利用水聲,但是竹筒敲石，日語叫「鹿威し"(ししおどし)

原文網址：https://read01.com/dEMz86.html

註2.宮寶森當日要隱退，請一位南方高手來“搭手”。是切磋，是告別，也是提攜。

葉問之前戰八卦掌、形意拳、六十四手，是真打；到宮寶森這裡，舉重若輕，掰一個餅，說是“比想法”。

原文網址：https://uakai.com/zh-tw/history/36122.html

5-6月月誌--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

 作者：曾吉騰

5月因為疫情的爆發，新冠肺炎重症的孩子變多

被安排去支援重症區孩子的照護

雖然只有短短一周

但卻深深感受到前線醫護人員的壓力

孩子與家屬的焦慮不安

以及自己面對重症孩童瞬息萬變病情的驚嚇與錯愕

種種的考驗與情緒高張

讓本來已經帶著N95防護的我

呼吸顯得急促與窒息

疫情趨緩之際，確診為多系統發炎症候群(MIS-C)的孩子

一個接著一個出現在加護病房與普通病房

面對新興的傳染病，除了覺得自己很菜之外

驚訝的是，這是我第一次看到主治醫師陷入沉思...

不過接下來一起查資料，看病人，會診專科以及擬定接下來的治療方針這個過程的確是一個很棒的經歷，特別是當看到病人的病況好轉時，以及孩童意識變好的那幾天，會覺得整個醫療團隊的努力是值得的!!!(請參考文章：面對黑暗，仍要奮力抓住一絲希望~Grasping hope from the darkness)

應用所學照顧病人，才接地氣(主持晨會有感)

每周四是科內的晨會

每周會請我們研修醫師輪流挑一個有趣的案例做口頭報告

隨後進行有關該案例的問題討論

透過找尋文獻，判讀文獻並用在病人身上這個過程

藉此鍛鍊我們研修醫師

在5月中剛好遇到GINA 2022氣喘治療指引有更新

於是幫大家整理了更新的部分

因為2022針對Step 5中severe asthma多了許多生物製劑的選擇

而6歲以上的孩童也有拿到部分生物製劑的適應症(如 dupilumab)

我花了許多時間研讀整理指引中所引用的研究

報告的當天，我印象很深刻

黃璟隆教授在我報告到一半打斷了我~

吉騰，我覺得你很認真，不過我覺得你讀這麼多文獻

最後要回到這個病人身上

這比你幫我們review 2022 GINA 指引更新來的更重要!!!

這個病人氣喘控制不好，你覺得要怎麼幫他？

聽到這句話的當下，其實有種當頭棒喝的感覺

而且這種感覺串起了我過去幾個月在長庚學習的種種

看病人，看會診，做檢查，查資料，與主治醫師討論

跟自己念教科書聽線上研討會就是有種不一樣的感覺

我一開始無法很具體的描述出這種差異

但黃教授的話讓我突然明白了箇中奧妙

疫情新生活--疫情扭轉臨床業務

5月因為病房相繼有同事確診

可能昨天跟你聊天的同事

今天就被確診了，然後自己一但有不舒服，就會做個快篩

因為怕大家群聚，一改過往跟clerk們面對面orientation

自己簡單做了一份orientation然後上傳youtube，傳給每個要來我們科的clerk先預習

算是一個很不錯的成就

晨會教學以及許多會議不是取消就是改成線上實體會議雙軌進行

上班也都整天戴著N95

下班後也大多外帶回家吃飯

研究報告處女秀--Present study proposal in English

每個月會請研修醫師輪流上台分享研究進度

比較特別是要全程用英文

在看過學長姐們幾次的示範後

這次換我上場 (It's my show time)

我記得在此之前有用英文報告的經驗就是在成大受訓以及代表成大出國報告

因此奠基於之前的經驗

加上與幾個時事的外國朋友練習討論

當天除了有點緊張吃螺絲外

算是有清楚地把我的研究分享給在座的老師學長姊們

期刊閱讀口頭報告--Journal Reading oral presentation

這次由歐良修副教授指導我報告一篇發表在2021年4月Nature medicine的期刊

主要在探討塗的益生菌是否可用來改善異位性皮膚炎

這次期刊圖很多，有許多基礎醫學、分子生物領域的名詞與觀念

準備起來並不輕鬆

報告的當下有一些重要的細節遺漏和錯誤，歐醫師會適時的補充跟糾正

台下的吳醫師也非常踴躍的提問，而且都會問到我沒注意到的細節

雖然報完有點氣餒，覺得自己準備的不夠

不過我想學習過程多少都會遇到

就當作是成長的養分

總結

時光飛逝

覺得端午節才過沒多久

馬上就要進入下半年了

來長庚醫院受訓也過了半年

非常感謝科內的主任、老師、同事、學長姐的各種幫忙

讓我能夠在長庚風濕過敏免疫科學習

儘管疫情尚未穩定，防疫不能鬆綁

但看到自己由剛來時的生澀與格格不入慢慢到熟悉與上手

會覺得自己走了一條不後悔的路

有關於在長庚受訓的心得請參閱

研修生活

面對黑暗，仍要奮力抓住一絲希望~Grasping hope from the darkness

作者：曾吉騰

葉克膜--葉醫師也阻止不了死神的呼喚

加護病房中，前一天大家奮力搶救的那個孩子

在葉克膜的支持下渡過了難熬的一晚

正當大家覺得他就要撐過時

死神露出了一抹詭笑

翻開手中的底牌--併發症

那個孩子的狀況急轉直下...

心血管外科X醫師看著發黑的手腳

以及監視器上懸在邊崖的血壓

她沉思了許久對著團隊的每個人說

我覺得他沒有在變好...

即便截掉了手腳，這個孩子未來能否醒過來都是個未知數

病房中最資深的主治醫師H聽到這裡

長嘆了一口氣~我來跟家屬談

孩子的爸媽站在病床邊

媽媽的淚水已經止不住的流下了雙頰

爸爸的眼眶則是泛著淚水，強作鎮定

當主治醫師說到：可能情況不樂觀...

孩子的媽媽常嘯跪坐在地：不~不要~我不要失去我最愛的孩子~~~(嗚嗚嗚....)

那個孩子似乎在等著跟父母的告別

最後在跟父母告別後

監視器上的生命徵象趨於平緩

生命的樂章嘎然而止

與時間賽跑--猛爆性腦炎

疫情在五月下半旬進入白熱化階段

全台兒童感染新冠肺炎併發重症

猛爆性腦炎的案例一例接一例出現

死神很得意的露出他得意的神情

手上盡是一個個因為新冠肺炎重症離世的孩子名字

整個團隊顯得挫敗跟低迷

全國重症團隊以及神經科醫師的緊急開會研討

很快擬定出了應對方針、治療指引

針對疑似腦嚴重症的案例

一旦出現重症徵兆

隨即在急診給上了治療並盡速送往加護病房救治

一個三歲感染新冠病毒

疑似腦炎重症的妹妹在眾人的努力中

上週三出院了~

回想那一天

每個人無不卯足全力的衝刺

然後爸爸那雙向上蒼祈禱的手

以及雙眸中透露出的無助和對醫護的殷切託付

當孩子醒來呼喊爸爸

以及神經科醫師看完腦部掃描確認無礙時

層層的情緒累積

忙到深夜的我

竟然因此失眠

一切都來的太不容易了~~

我甚至還回憶起之前遇過一個嚴重腦炎的孩子

久久無法自己

面對黑暗，仍要奮力抓住一絲希望

五月月底在新冠肺炎重症病房

跟著資深的主治醫師照顧重症病童

雖然壓力大，但也是因此重溫重症的照顧

主治醫師C對著我說：面對這種新興病毒

我們雖然已經有過腸病毒重症的經驗

仍不免會跌倒受挫

但我們跌倒後又趕快站起來

學到經驗，才能繼續往前進

跟好友醫師YC談論此事時

身為神經內科醫師、新手爸爸兼虔誠基督徒的他

跟我說了好多他的想法以及擔憂

也安慰我說：

我想上帝在你最有熱情的時刻

安排你去照顧重症的孩子

一定有他的用意

未來回首時你或許會感謝有這樣的經歷

請問醫師：孩子喀喀嗽 (khe̍nnh-khe̍nnh-sàu)是感冒還是氣管不好？淺談兒童氣喘

 

作者：曾吉騰

最近病房不少孩子因為呼吸喘住院

後來被診斷為氣喘

爸媽聽到的當下很震驚：氣喘? 可是他之前都不會這樣，也沒有對什麼東西過敏

只是常常感冒看醫生，每次感冒咳嗽都拖很久

我以為氣喘都要很喘才叫氣喘 QQ

請問醫師：孩子喀喀嗽 (khe̍nnh-khe̍nnh-sàu)是感冒還是氣管不好？

小兒慢性咳嗽原因不單單只是感冒而已

咳嗽是在門診常見的主訴

很多原因可以引起咳嗽的發生

一般而言，咳嗽是一種我們身體保護的機制

藉由咳嗽這個動作可以防止

有害的病菌物質進到下呼吸道(如：支氣管、肺泡組織)

咳嗽的誘發來自於分布在呼吸道以及其他地方的咳嗽受器/偵測器(cough receptor)

經過神經傳導至腦幹的咳嗽中樞 (下圖中虛線箭號)

最終透過神經輸出誘發咳嗽反射 (下圖中紫色箭號)

造成小朋友咳嗽的原因很多種

從一般的感冒、鼻涕倒流、支氣管炎、肺炎；到呼吸道過敏、氣喘；比較罕見的囊腫性纖維化(cystic fibrosis) 都有可能

甚至是胃食道逆流、妥瑞症的孩子(Ref.1)有可能以慢性咳嗽表現

難怪古人說：做醫生驚治咳，做土水驚抓漏，做總舖驚呷午

支氣管過敏或氣喘的咳嗽有何特色呢？

氣喘典型的症狀除了喘鳴(Wheezing)或是呼吸急促外

其實還包含了胸悶及咳嗽 (這兩個症狀比較讓人不會聯想到是氣喘發作)

特別是6歲以下的孩子，通常氣喘的表現是以慢性咳嗽或反覆喘鳴聲表現

但有一些特色可以讓我們知道孩子咳嗽有可能是氣喘而非一般的感冒：

1. 時間性

一般感冒孩子會咳整天，有藥物治療下通常一周後會改善

而氣喘的話

通常孩子會在晚上和清晨咳嗽咳醒，症狀即使在一般藥物治療後仍持續超過一周

即使感冒好了，仍被咳嗽問題困擾(通常會乾咳沒有痰)

2. 誘發因子

感冒、運動、冷空氣、大笑或二手菸都會誘發孩子氣喘發作

所以可以觀察孩子是否在這樣的情況下出現氣喘的症狀:喘、喘鳴(wheezing)、咳、胸悶

3. 本身有過敏史或家族史

如果小時候有過敏史或是爸媽兄弟姊妹有人有過敏疾病的問題，加上以上講的情形

可以高度懷疑有潛在氣喘的可能

氣喘是怎麼來的？

氣喘屬於慢性發炎性的過敏疾病

通常是由於外在環境的過敏原進入體內之後，引起不當的免疫機制而導致

比如說當孩子接觸過敏原等誘發因子刺激後

細支氣管周圍會有許多發炎細胞浸潤，這些發炎細胞會釋放出多種發炎物質

導致支氣管平滑肌收縮、氣管內壁黏膜膨脹、分泌物增加

使得呼吸道內徑縮小 (如下圖左下所示)

而造成氣喘臨床症狀的產生(Ref.5)

結語

5/3 是世界氣喘日 (World Asthma Day)
氣喘的治療與時俱進
隨著許多研究的投入與發表
氣喘的分型與治療日趨精細與精準
病人的生活品質也因此獲得改善
希望透過這篇短文能讓爸媽們更認識氣喘
多一分了解，少一分擔憂

參考資料：

1. 兒神思維- 郭政諺醫師:久咳不癒竟是妥瑞症

2. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Kian Fan Chung, Ian D Pavord. Lancet 2008; 371: 1364–74

3. 2022 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention

4. 胸腔重症學會健保氣喘慢性照護醫師資格認證與進修演講課程

5. 兒童過敏氣喘風濕科 陳力振醫師 _氣喘治療的新思維

4月月誌--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

 
作者：曾吉騰

手機響：唯~是阿吉醫師嗎？有病人來做檢查囉~~

我：好喔~等我一下，我現在就去檢查室~

掛斷電話，第二年研修醫師C以及L看著我問道：是關節超音波嗎？我們跟你一起去！

關節超音波檢查

上個月有提到林長兒科的檢查訓練中有關節超音波的操作

不過大部分是見習以及掃自己的關節練習為主

這個月比較有機會實際替病人檢查

以上的情節其實很常發生，學長姐其實backup很充足

也常常會在我做完後給我及時的回饋跟指導

收穫良多，做起檢查也多了一些信心和安心

(第二年研修醫師C針對超音波操作的指導與回饋)

兒科醫學會第250屆學術研討會@TICC

這個月的兒科界的盛會實屬於在台北貿易中心舉辦的第250屆學術研討會

縱使前一晚值完加護病房(只睡了兩個小時)，拖著疲憊的身軀仍然驅車前往會場

為了就是要趕上收聽研修醫師Y的口頭報告以及其他醫院的研究成果

這次的兒童過敏免疫風濕科的研究眾多，有高達26個專題報告

從基礎到臨床，包含過敏、免疫、風濕、疫苗抗體生成等等的內容，豐富精彩

又讓我重溫去年參加246屆的研討會盛況

在台下看著研修醫師L穩健的台風以及精美的簡報，覺得相當欽佩和崇拜

(與長庚師長及研修醫師的合影)

跟診學習

這個月很榮幸能跟到林口長庚黃璟隆教授的門診

黃教授在兒童過敏風濕疾病的領域實屬翹楚

非常有經驗而且也相當用心

從看診與病人的互動以及調整病人的用藥，可以深刻地感受到他的專業與溫度

像是他曾經為了幫助病人轉介至其他地區醫學中心接受後需的治療追蹤

花了許多時間跟家屬解釋以及整理病人的病史和抽血資料

有一個妹妹氣喘控制一直不好

也當場請妹妹自己使用吸入型藥物給他看

從中發現許多小細節可以調整，而又花了許多時間教導妹妹和家屬

雖然一周只有一次這樣的機會

但還是很感動與相當珍惜這樣的時光

覺得能夠近距離跟一位前輩大師學習

是非常難能可貴的

總結

醫學威廉·奧斯勒(William Osler)曾說:「如果醫師行醫而不學習，就像水手在沒有航海圖的情況下航海；而光是學習卻不去觀察病人，就好比水手從未出海。」 

我覺得來這裡真的是來到寶山

從門診教學、臨床照顧住院病人以及超音波檢查等等的訓練

長庚真的有許許多多的人事物跟寶藏等著我去挖掘

謹以此記錄這個月的點滴

勉勵自己，也與大家分享自己的心路歷程

繼續前行，努力向上

請問醫師：孩子手腳痠痛，是成長痛還是關節炎？

 

作者：曾吉騰

這個月在病房，遇到幾個手腳關節不舒服的孩子來住院，最令人印象深刻的是一個14歲的妹妹

關節不舒服已經斷斷續續三年了，一直以為是成長痛，之前看國術館推拿後就可以緩解

直到最近症狀持續，且按摩沒改善加上發燒而來急診，最後經診斷後是特發性關節炎

到底孩子抱怨手腳不適時，是成長痛還是肌肉關節出問題？小編在此為爸媽們整理一些重點

手腳痠痛，可能潛藏危機

通常孩子抱怨手腳不舒服，有時候很難分出是良性還是惡性

有可能一般的肌肉拉傷，也有可能是關節發炎(感染或風濕性)，甚至有可能是惡性的骨腫瘤或是血癌的初期表現

以下幾個症狀建議要就醫或是轉診

通常孩子無法精確表達手腳不舒服到底是肌肉還是關節不舒服，需要由專業的醫師(不論是骨科、復健科或者是兒科醫師)來評估

在詢問病史評估尚有幾點可請爸媽事先準備好，以提供醫師充足的資訊而能進一步判斷

要點如下：

(病史病程)

(疼痛描述)

如果有家族史：如類風溼關節炎、乾癬、紅斑性狼瘡、發炎性腸炎...一定要跟醫師說；臨床上醫師有懷疑風濕性關節炎的時候，也記得要詢問家長

而另外如果病史上受傷機轉不合理以及理學檢查上發現有不明原因的新舊瘀傷，加上以下的特徵，醫師一定要非常的謹慎小心，有可能是兒虐，應進一步轉至有兒少保護的醫院以及連絡社福系統，啟動保護機制

什麼時候該懷疑是風濕性關節炎？

以下一份問卷有12題，如果超過5分(含5分)應該要轉診給兒童風濕科醫師進一步評估與檢察

1. 過去一周是否孩子有出現關節腫脹的情形？

2. 過去一周孩子是否向你抱怨過有關節痛、肌肉痛或是骨骼痛的情形？(排除受傷引起的不舒服)

3. 孩子關節腫的問題是否持續超過一個月？

4. 孩子關節痛的問題是否持續超過一個月？

5. 孩子是否有握拳、手腳伸展、彎曲困難的情形？

6. 過去一個月孩子是否出現不願走路、或是走路一跛一跛的狀況？

7. 孩子是否因為手腳關節不舒服而無法或不願跑跳、玩耍、運動？

8. 孩子是否因為手腳關節不舒服到半夜醒來？

9. 孩子是否因為手腳關節不舒服而跟學校或教練請假，無法上體育課或運動？

10. 孩子是否有手腳關節變形的情形？

11. 孩子是否有發燒隨後出現關節腫痛的問題持續超過一個月？

12. 孩子是否有身上出現過疹子隨後出現關節腫痛的問題？

(資料來源)

結語

當孩子抱怨手腳痠痛，希望這片文章可以給爸媽以及臨床醫師參考是否可觀察又或是應該進一步檢查甚至轉診

風濕性關節炎不只是成人或老人的專利，孩子也是有機會得到風濕性關節炎，適逢4/29 國際免疫日，趁此機會分享幾篇文章讓爸媽們對兒童風濕關節炎有進一步認識

林口長庚兒童風濕科黃璟隆教授針對兒童關節炎的訪談衛教--請問醫師，孩子常常喊腳痛，是成長痛還是關節炎？

林口長庚兒童風濕科林思偕教授針對成長痛的簡介--小兒成長痛

參考資料：

1.  UpTodate_Evaluation of the child with joint pain and/or swelling.

2.  Best Practice & Research Clinical Rheumatology 28 (2014) 888e906.

3.  Arthritis Rheum 2006;55(3):373e7.

啟程--長庚兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練心得記錄

 

作者：曾吉騰

在加護病房盯著電腦螢幕研究病人的時候，突然有個熟悉的聲音從背後傳來：

吉騰~兩個月的加護病房外訓快結束了，一切都還好嗎？

回頭一看，是兒童過敏科的第二年研修醫師Y

我回答道：其實還蠻期待的，但同時也擔心自己能力不好，無法勝任

Y醫師說：不用擔心~我們都可以跟你分享經驗，有空的話可以多看多學多問，然後準備好自己

語畢，Y醫師給了我一個微笑後就去忙了

進入長庚醫院接受兒童過敏免疫風濕科研修醫師訓練就此揭開序幕

上台報告

今天是這個月的第四個也是最後一個報告

這個月的報告數量來到了住院醫師以來的巔峰，總共有四個

分別是月中的研究報告提案、月底的次專科報告以及大晨會報告，還有今天壓軸和成人風濕科一起舉辦的聯合研討會

在準備報告的過程中，要學會去蕪存菁、分析數據後解釋，以及練習用流暢的口條和有邏輯的方式報告給指導老師和聽眾了解。

覺得台下的老師都會很踴躍的提出建議和疑點，我能因此獲得回饋是非常的難得

其實當初來申請長庚研修醫師，也是有機會參與他們的次專科會議

我真的覺得那次很開心跟敬佩

開心的是能夠參與長庚的學術研討，體驗老師們分析一個病例的思考脈絡

敬佩的是學長姊們都能夠充容不迫的回答出老師們的提問，非常有大將之風

這次自己的處女秀難免緊張，準備也稍嫌不足生澀，表現差強人意

希望下次能更進步~

檢查訓練

這個月有機會在學長姊的指導下

學習操作關節超音波

(註：照片中的影像都是作者本人的關節，而非病人的，為釐清疑慮，特此說明)

主要是因為風濕關節炎的病人會因為疾病的病程

急性發作或復發有關節炎和積液的問題

在超音波導引下

非常即時、也不會有輻射暴露或是像核磁共振必須要排隊等檢查和麻醉等問題，即時發現有無問題，抽吸積液，減壓緩痛

整體而言對病人的照護和幫助是相當大的

會診

研修醫師的訓練中，有一部分的訓練是看會診

會診的病人千奇百怪，舉凡過敏、免疫缺損、風濕病等相關問題

都需要我們次專科的協助

通常會先了解整理病人的病史與理學檢查

做過的血液檢測和影像檢查

後來會有自己的想法跟建議後

再跟會診的醫師看病人討論

給出醫療團隊我們的建議

其實滿喜歡這個過程的

可以從和老師討論的過程中

發現自己的盲點與癥結

從中改進修正

也可以學到老師們寶貴的經驗與思辯過程

總結

這個月的學習，真的有很多不熟不會的

但感謝長庚的指導醫師和團隊

總不厭其煩地替我解惑以及提供回饋

我想起當初選擇來長庚受訓前

與一位完訓的研修醫師 L的對話，細節我忘了，但有一句話我印象很深刻

做自己喜歡的事情很重要，雖然是條辛苦的路，但回首時你會覺得很值得~~

謹以此記錄這個月的點滴，希望留下寶貴的紀錄

勉勵自己，也與大家分享自己的心路歷程

在此分享長庚過敏免疫中心的網頁

裡面的衛教文章很豐富，給病童和家屬參考

長庚兒童過敏氣喘暨免疫風濕中心

JAAFCA_亞太過敏學會_線上論壇 參加心得

作者：曾吉騰

這個月為來長庚兒童過敏免疫暨風濕病科研修第一個月

有幸參加土城兒童醫院主辦的兒童異位性皮膚炎論壇

以及亞太過敏學會青年學者論壇的線上研討會

可以說開拓了自己的視野

JAAFCA_亞太過敏學會青年學者論壇

JAAFCA--Junior APAAACI's Allergy Leadership Forum and Cafe

由亞太過敏學會主導所舉辦的研討會

研討會定期邀請亞太地區過敏免疫專家學者

針對不同的主題回顧最新的文獻分享演講

這次的主題是過敏性休克的診斷與未來發展趨勢

分別邀請新加坡、泰國與韓國的專家，分別是Dr. Wong, Dr. Pacharn and Dr. Jeong

三位都是在過敏免疫上學有專精的新生代女醫師跟科學家

讓本次的研討會精彩充實

嚴重型過敏反應，不一定會皮膚起疹子!!!

過敏可大可小，最嚴重的反應莫過於嚴重型過敏以及過敏性休克_Anaphylaxis and Anaphylactic shock

研究顯示，有些小朋友接觸到過敏原所引起的嚴重型過敏

不大會有皮膚疹子、皮膚癢的症狀

反而是以支氣管痙攣收縮(bronchoconstriction)表現

臨床上病人會抱怨吸不到氣、呼吸困難

這樣的表現常常不易聯想到是嚴重型過敏

而造成誤診

英國的研究顯示

兒童嚴重型過敏大多是食物過敏為主

會引起過敏的食物最常見的是牛奶、花生和堅果

所以當一個小朋友本身有過敏體質(如食物過敏)

發生突發性的呼吸困難時

嚴重型過敏反應(Anaphylaxis)是需要考慮的

最後Q & A 會針對聽眾提出的問題，請講者回覆並討論

讓與會者多了許多交流互動的機會

No use if not use

這句話是節錄自本次演講中針對注射型腎上腺素所提出的盲點

針對嚴重型過敏或是過敏性休克

第一線治療為肌肉型注射腎上腺素

講者有提到衛教的重要性

教會病人辨認嚴重型過敏反應的症狀

如何正確地使用肌肉型注射腎上腺素(EpiPen®)

是非常重要的

於是乎有--No use if not use

學以致用這句話

我覺得這句話用來呼應學醫的道路

相當貼切

行醫的路上是不斷的學習

隨時更新知識技術才能照福病人

而不是學個一招兩式就行走天下

我想這也是我當初選擇來林口長庚進修的原因之一

來到這裡充實自己

跟著經驗豐富的醫療團隊師長前輩學習

應用所學照顧病人

從每次的經驗中得到寶貴的經驗

幫助需要的病人

居安思"危"--兒童意外事故預防{異物哽塞與窒息篇}

 

作者：曾吉騰

近日與同事閒談間，聊到之前有照顧過溺水的病人，

而那是一個令人難過傷心的故事

同時間又勾起了許多回憶

家屬悲傷的眼淚以及孩子無神的雙眼

都叫人心中難受不堪...

藉此機會跟爸爸媽媽和阿公阿嬤等照顧者

好好的衛教兒童意外事故的預防

我們且看下去

兒童意外事故傷害

根據國建署的統計，2005年十大死因統計分析發現，1-4歲、5-14歲或15-24歲，事故傷害均高居第一位。

其中又以「異物梗塞、窒息」為死因第一位。

由此可知兒童意外事故的防治宣導與衛教是非常的重要且急迫!!!

我們都知道：預防勝於治療。

早知道如此，當初就...都是懊悔莫及....

如何將事故傷害防護的觀念落實到日常生活中，才能徹底避免這類傷害的發生!!!

在此參考台灣兒科醫學會的聲明，特別摘錄整理重要觀念分享給爸爸媽媽們，落實在日常生活中，守護家中的寶貝平安長大。

居安思"危"--如何保護寶寶跟孩子

1.睡眠環境

一歲以下嬰兒不可趴睡。

嬰兒床不可有任何鬆軟物件，包括棉被。

一歲以下嬰兒都不建議與大人或其他任何人同床而睡。

2.玩耍環境

小心檢查地板及遊玩的地方是否有硬幣、鈕扣及其他小東西，收好!!!

以免幼兒誤食。

選擇適合年齡的安全玩具，避免玩具零件掉落造成幼兒誤食。

不要買巴克球給孩子玩!!!

不要讓小孩接近繩帶(套)，例如窗簾的拉繩、滑鼠線、玩具吊繩等，衣服不要有長繩帶。

脖子上不要掛東西，如：懸掛奶嘴、項鍊、平安符，避免勒住脖子造成窒息傷害，

* 避免讓小孩接近塑膠袋、有拉鍊的袋子、柔軟枕頭等。

** 避免單獨讓小孩在浴缸內玩水以避免溺水的危險。

!!!!小編畫重點!!!!

有癲癇病史的小朋友，我們都會提醒家屬不可以帶去游泳，主要是擔心孩子在游泳或戲水時，癲癇發作失去意識，非常的危險!!!

而小孩下水，大人也一定要陪在身邊!!!

3.用餐餵食環境

*小孩哭泣或奔跑時應避免同時餵食物。

** 用奶瓶餵奶應頭上腳下斜抱著餵，餵後給予拍嗝，可預防因溢奶而造成嗆奶。

!!!!小編畫重點!!!!

避免讓學齡前兒童吞食可能引起異物梗塞的固體食物，尤其風險特別高的四歲以下幼兒。除了不主動給予，也應注意不要讓小孩在沒有成人戒護下，接觸到這些固體食物。容易引起異物梗塞的食物，包括果凍、軟糖、糖果、含骨頭的肉類、整顆的種子與堅果(如花生)、有籽的水果(如荔枝、龍眼、葡萄)與整口的花生醬等。所有食物都應壓碎切細，要求兒童不要邊玩邊吃，而且要細嚼慢嚥。

總結

根據調查，兒童事故傷害近年來在政府的努力下，有逐步下降的趨勢

但還是不時會有悲劇發生

孩子都是我們心中的寶貝

他們對這個世界充滿了好奇

但卻不知道哪裡充滿危險

唯有我們了解到環境中的潛在危險

方能有效地做出預防

保護我們的孩子

最後推薦大家利用短短的幾分鐘觀賞以下連結的影片

長庚兒少保護中心很用心了做了一個衛教宣傳影片(可直接點下列連結)

透過動畫，提綱挈領的整理兒童誤食防治的實用方法

鵝博士 家中隱藏的危機