曾吉騰兒科醫師部落格: 2021

2021年12月31日星期五

哈啾遠離我_兒童過敏簡介@南瀛親子館 Part. II

作者：曾吉騰

最近天氣早晚溫差大，感冒跟鼻過敏發作的孩子又變多了

門診許多孩子一脫下口罩，就兩條鼻涕垂下來

而爸媽則是焦急的問道：醫師他最近天氣一變冷就狂打噴涕還有流鼻水，是不是鼻子過敏 !?

接續上次過敏性疾病的異位性皮膚炎後，今天筆者跟大家簡介過敏性鼻炎

過敏性鼻炎是指鼻黏膜因為接觸過敏原，引起局部過敏反應導致鼻黏膜腫脹充血

造成鼻塞、流鼻水、鼻子癢、打噴嚏的症狀，特別發生於晚上以及早上起床的時候

有的小朋友會併發所謂的過敏性結膜炎而造成眼睛癢

鼻塞嚴重的小朋友會因為鼻子吸不到氣而張嘴呼吸(allergic gape)

臨床特徵

在身體檢查上，可以看到眼周圍有反覆過敏造成微血管充血後產生的色素沉澱的黑眼圈(左上圖白色箭頭)，有些病人會有所謂的下眼皮皺褶(Dennie-Morgan Lines，左上圖白色箭號)

有些小朋友眼瞼翻下來會看到充血或是比較嚴重者會看到息肉。

過敏性鼻炎反覆發炎造成的鼻子癢、鼻塞，病人會做一個用手往上揉鼻子的動作來減緩不適，稱作allergic salute，長期下來會造成淺淺的一條鼻橫紋 (nasal crease，右下圖黃色箭頭)。

若用鼻腔內視鏡檢查，可以看到鼻黏膜腫脹與鼻息肉。

免疫機轉

當過敏原透過鼻黏膜進到體內，一開始(幾分鐘內~2小時)會發生的事為過敏原造成體內產生IgE，IgE接觸到肥大細胞後導致肥大細胞分泌組織胺、白三烯素以及前列腺素等等，造成鼻子跟眼睛的癢和水腫，所以病人開始覺得鼻子癢、想打噴嚏、眼睛癢、充血、流淚。此為early phase(圖右半邊)

過了約幾小時後，則是會吸引發炎細胞聚集、組織浸潤，這些細胞會造成組織的重組變化(tissue remodeling)，還有水腫。此為late phase(圖左半邊)，這時候的症狀主要是鼻塞，而這些發炎細胞浸潤與釋放細胞激素跟慢性鼻炎的病程發展/形成有關。

分類

過敏性鼻炎根據國際ARIA的分類可分成四種

主要是依據症狀發作的頻率持續時間

以及嚴重程度分成4種

輕微間斷、中至重度間斷

輕微持續、中至重度持續

醫師會按這樣的分類，根據不同的類型作針對性的治療

治療

過敏性鼻炎的治療主要是藥物治療

抗組織胺、抗鼻充血劑以及類固醇為第一線的治療

而除了口服藥物外還發展出了針對局部性治療的鼻噴劑

後者作用於局部的效果好，提高藥物的濃度，同時間也降低了全身性的副作用

而隨著醫療的進步

針對一些比較嚴重難治療或是反覆發作的過敏性鼻炎

生物製劑或是免疫療法都可以提供不錯且持久的效果

手術治療則是輔助

手術方式有多種，目前也朝向微創手術發展

鼻黏膜手術又稱下鼻甲縮減術，是透過雷射、無線射頻電燒...方式去除或變小。若長期受鼻塞所苦，的確可以考慮從減少鼻內的黏膜著手。

鼻翼管神經截斷術又稱為鼻內視鏡神經切除術，這個神經掌管鼻腔的反應和腺體的分泌，當遇到過敏，該神經或使鼻子發癢、打噴嚏、流鼻水。

至於鼻中膈彎曲以及切除鼻息肉都是改善鼻道阻塞，幫助暢通的手術。

但以上都是針對症狀緩解，而無法根治所謂的過敏，所以是有可能復發的。

不管是哪一種手術方式，都只是改善部分的症狀，過敏的體質並不會因此改變。

八成以上的患者都能從藥物獲得很好的療效，所以還是藥物為主，手術為輔。

預防與日常照顧

過敏的防治不外乎趨吉避凶--避免接觸暴露過敏原是很重要的

台灣常見的室內過敏原為塵蟎、動物毛屑、蟑螂及黴菌。

所以最好能減少室內環境過敏原的暴露，降低過敏的發作。

我們可以使用空氣清淨機、防蟎寢具、每周至少更換1次、床邊避免擺放絨毛娃娃

避免使用地毯以免滋生塵蟎、動物毛屑、黴菌

冷氣濾網勤更換，天氣熱或夏天的時候避免直接在冷氣出風口吹風

不要讓呼吸道黏膜接觸冷空氣

出門戴好口罩、保暖；不要讓孩子直接在冷氣出風口吹到冷氣

注意空汙指數、要是橘色警戒以上就避免出門

總結

2021年即將邁入尾聲，小編在此祝福線上的朋友們能夠在看完文章後

懂得鼻過敏保養方式，學習面對處理鼻過敏帶來的種種不適，也歡迎有問題的朋友可以在留言區提出問題~ ~

小兒神經科學會薪傳講座@林口亞昕福朋喜來登

作者：曾吉騰

今年3月初有幸參加了小兒神經學會舉辦第一次的薪傳學會。簡單紀錄本次參加的心得

一個幸運的學生，遇到一群很厲害的前輩

當初覺得自己不曾進過這個領域修過次專，一開始還有點擔心來參加會鴨聽雷，完全當機，後來才知道是自己多慮了。

一開始遲副以及李秀芬醫師，讓我如同劉姥姥進大觀園，眼界大開，除了了解神經解剖的重要性外，也更進一步檢視一位神經科醫師如何評估一個孩子以及病史和神經學檢查的重要性。而黃棣東教授對於的腦瘤治療的整理和回顧，讓我不得不佩服一位神經外科醫師做學問的態度，竟然可以如此地學術和嚴謹，而對於我這個小生後輩的提問也熱於回答，真的是相當的開心。

求知若渴，謙卑若谷 (Stay hungry and stay foolish)

這次是慕著黃朝慶和杜伊芳醫師的名，加上陳俐文醫師的鼓勵，才鼓起勇氣聯絡學會報名參加本次薪傳講座。我覺得黃醫師的演講中所透露的就是一個神經科醫師兼學者的風範--求知若渴，謙卑若谷，生有涯而知無涯的態度。而杜醫師則是兢兢業業如履薄冰的繼承黃醫師的研究跟意志，讓這樣一股熱情和感動持續流動，生生不息。

To do or not to do, this is a question

鍾育志校長在回答我所提問的：要如何說服家屬接受自己的孩子的罕病後，還願意繼續接受回診，等待治療的一下生機？當鍾校長用他富有磁性而感性的聲音看著我說：你願不願意為你的病人多做一些，多花些時間陪伴或是找出解答？的那個當下，我內心很感動，久久無法自己。感動的是原來台灣有這麼一位醫師前輩，如此真誠用心地守護這些孩子，即使只到未來的路遙遙無期，艱辛無比，還是堅持下去。The progress had been slow but the future is bright！

激情之後，溫情延續

兩天的演講很快地畫下句點，在仍有意猶未盡，癮還沒過完的感覺之際，就向彼此道別了。這兩天，認識了小兒神經科幾位中生代與新生代的學長們，如光田醫院的江國樑醫師和馬偕fellow 2的王志豪學長，與兩位私下聊聊小兒神經的訓練與職涯規劃，素昧平生的他們熱情大方地分享以及勉勵，可以說是完全把自己走過的路毫無保留地與我分享，這樣的溫情真得如同寒流中的一股暖流，讓人覺得很溫暖跟安心。

小兒神經科，一群低調但不凡的人

我覺得小兒神經科醫師都非常的優秀跟努力，默默地守護小兒神經科的孩子病童，不會刻意張揚跟宣傳自己多麼厲害，而是把畢生所學奉獻給病人照顧跟精進醫術，我想這就是身為小兒神經科醫師與眾不同及具有魅力的地方吧！！！

台灣小兒神經學會民眾衛教專區

2021年12月9日星期四

哈啾遠離我_兒童過敏簡介@南瀛親子館 Part. I

作者: 曾吉騰

這次應南瀛親子館邀請，於11/28早上和大眾分享兒童過敏的認識與預防

比較特別的是以線上google meet 的方式和大家來一場遠距演講

算是一次蠻特別的經驗，結束後也有家長很熱烈地提出問題，讓大家討論

在此簡單的節錄幾個重點來跟大家分享(本篇先就常見問題和異位性皮膚炎來做討論)

呼吸道過敏與感冒的區別

這一個問題應該是家長在診間最常問到也最多人想知道的問題了~~

以下幾點可以幫忙區分是呼吸道過敏還是一般感冒：

1. 時間性

通常感冒大約1-2周內會改善，如果說感冒的症狀拖超過2周，可能要想想看是否有其他的問題。

大部分的感冒會整天咳，不會有時間性。如果晚上跟凌晨症狀明顯，像是打噴嚏、鼻塞、鼻子、眼睛癢等等典型過敏症狀，可能要懷疑是否是過敏。

2.有加重誘發因子

要是在2次感冒之間仍有咳嗽、運動或大笑會加重或是遇到空氣品質不好時會發作的話(如出現喘鳴聲或是鼻子、眼睛很癢、打噴嚏)，也要小心是否為過敏。

3.家族史與個人過敏史

另為一個很重要的可以幫助我們懷疑是否為過敏？

若是有強烈的個人過敏史(如小時候有異位性皮膚炎、食物過敏...)或是父母雙方有過敏體質/疾病，有可能小朋友得到過敏性疾病的風險較高。

異位性皮膚炎

異位性皮膚炎是常見的兒童過敏疾病

他是一種慢性反覆發作、皮膚搔癢疾病

通常從嬰幼兒時期開始發病

根據統計約8成的病人在5歲前有症狀；約5成的病人是1歲內發病

主要的特徵是

1. 嚴重的搔癢(特別是晚上)
2. 反覆發作

3. 病兆根據不同年齡會有不一樣的表現與分布位置(如下圖)

異位性皮膚炎診斷

異位性皮膚炎以臨床診斷為主，臨床醫師會依照病人皮膚疹子的特色分布以及臨床表現、搭配家族史、個人史來做評估診斷的依據。

國際上有許多的診斷標準，而台灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病學會參考各國診斷標準，去蕪存菁搭配臨床實用性而提出以下的診斷標準：

治療

異位性皮膚炎是針對病人的嚴重度做個別化的治療，主要奠基於皮膚保溼、過敏物的避免

局部類固醇治療是第一線療法，隨著藥物的發展，也多了非類固醇的藥膏以及針對嚴重患者所研發出來的生物製劑跟免疫製劑。

預防與照顧

異位性皮膚炎的皮膚照顧是重點中的重點、核心中的核心。

因為皮膚照顧做得好，不容易落入所謂的惡性循環。

先看到皮膚保養，指引建議用溫水清潔，泡澡或淋浴可以加強保濕。

避免使用添加物多的清潔用品以及過度清潔 (添加物多對肌膚的刺激也高)。

皮膚的保濕，目的在於修補受損的皮膚、防止發炎反應的誘發。

我們可以洗澡後用毛巾輕拍，趁皮膚上還有水分，塗上乳液，若醫師有開藥物則先塗，隔30分後再塗乳液。

這裡提醒爸媽不建議使用綿羊油跟綿羊乳液，有可能會使小朋友皮膚過敏病情加重。

衣服建議穿純棉：吸汗又透氣

夏天如果流汗多的話建議擦乾

不要添加衣物柔軟精、避免香精殘留刺激敏感性肌膚。可以的話洗完再用清水清洗一次。

如果對縫線過敏的話，衣服可以反過來穿。

居家環境著重於過敏原的降低、可以使用防塵蟎床單、勤清洗、避免使用地毯、減少布娃娃、窗簾建議換成百葉窗、開啟除濕機避免過度潮濕滋生黴菌(黴菌為誘發過敏的重要因子之一)。

總結

這次上課其實主要著重於家屬衛教

(至於免疫機轉以及治療方式則是簡單帶過)

其實是想要讓大眾知道，除了配合醫師的治療外

病人本身的自我照護也是治療成功中不可或缺的一環

過敏疾病很擾人，但在醫病互相配合下，家長小朋友再也不必為此愁眉苦臉 ^u^

下一次演講預計是12/15(三)早上9點半到11點半，地點一樣是位於嘉義市東區托育中心(嘉義市東區興業東路555號二樓)，主題為流行性感冒，請有興趣的爸爸媽媽阿公阿嬤可以把握機會參加唷!!

報名網址

2021年11月21日星期日

歐洲兒童氣喘過敏線上會議(PAAM) 11/12-13 參加心得

作者：曾吉騰

歐洲兒童氣喘過敏會議(Pediatric Allergy and Asthma Meeting-PAAM)

第一次參加PAAM

之前聽學長有談論到的為EAACI (歐洲過敏氣喘與免疫年會)

EAACI不僅主題豐富，也是全世界最有名的大型學術會議之一，如果對該議題有興趣或是本身專精於過敏免疫相關人員，可以藉此機會跟世界級的學者交流學習

第一次參加猶如劉姥姥進大觀園，大開眼界

在此簡單紀錄一下所見所聞和大家分享

線上會議平台使用心得

(平台進入畫面)

(電子名片)

進到平台後會要求你簡單的填寫個人介紹

主要有點類似電子名片的方式

可以藉此讓其他人來認識你，進一步可以加好友私下談論交流

而且國籍可以選台灣，真的很貼心~~

(海報發表區)

這算是我第一次參加線上會議體驗所謂的"線上"海報發表

其實目前大型主流的線上會議

以預錄好的海報口頭報告已經是常態了

一方面可以讓報告者省去因為需要現場出席而需花費的車馬住宿

另一方面也可以讓比較害羞的人不需要面對面互動發問

好好享受跟研究每個海報內容以及提問

真的是相當貼心的設計

演講也是可以回放的

因為跟歐洲是有時差的，有時候有興趣的主題都會出現在凌晨一兩點

所以當場聽的效率就很差，幸好可以回放，聽自己有興趣的部分，相當的人性化

總結

參加這次的PAAM線上會議，可以說是聽到許多有關過敏免疫相關的研究

減敏治療、表觀基因與過敏疾病的發生關聯以及免疫療法等等

都是非常的新鮮且令人興奮

在此分享給有興趣的朋友

活動網站

2021年11月17日星期三

腸腸有狀況!? 腸病毒衛教@嘉義東區托育中心

作者：曾吉騰

這次受嘉義市東區托育中心邀請，為嘉義地區的家長簡單介紹腸病毒的基本認識和預防衛教

真的很開心有這樣的機會走入社區，把重要且實用的照護方式及重要概念分享給家長們

因為是平日上班時間的關係，能夠前來參加的家長不多，所以在此簡單紀錄一下上課所講，讓有興趣的爸爸媽媽們能夠一同參與

腸病毒的傳播方式

腸病毒是怎麼傳染的呢？

其實傳染的途徑很多種，像是常見的糞口傳染，就是所謂的病從口入，小朋友吃到被汙染的食物跟環境，病毒因此入侵感染

另外一個則是比較少人會去注意到的，呼吸道飛沫傳染

這個會帶到另一個好問題--故事是這樣的

家裡有小小孩因為發燒吃不好帶來看診，診察後確定為泡疹性咽唊炎

媽媽露出了一個疑惑的表情說：小朋友都在家，沒有出門也沒有人腸病毒，到底怎麼得到的呢？

比較可能的原因是爸媽出門經飛沫被傳染腸病毒，但沒有什麼特別的症狀或是在潛伏期，而在回家的時候帶給了小朋友

接著也有可能接觸到皮膚水泡裡的液體而被傳染

新生兒則是有可能經由胎盤、生產中經產道由被感染的媽媽傳給新生兒或是生產後被感染者傳染，所以在此呼籲如果家中有孕婦，有感冒症狀或是確診為腸病毒的家人最好跟孕婦隔開不要接觸。

腸病毒症狀

小朋友感染腸病毒的症狀表現會因為年齡跟病毒型的不同而有所改變。

以下會簡單介紹常見的腸病毒感染後症狀跟疾病。

這邊要藉此機會提醒爸媽，不論是否是腸病毒感染，家裡如果有小嬰兒，特別是小於3個月的baby，一旦發燒 (中心體溫超過38度，耳溫或肛溫) 一定要帶去給信任的小兒科醫師看，如果是半夜發生的話一定要去急診。

喝奶變少以及活力下降也都是小嬰兒身體不舒服甚至有潛在重大疾病的警訊。

緊急就醫狀況

腸病毒在小朋友(特別是小於3歲的小朋友容易有併發重症的風險)，及早發現重症前兆及早就醫有助於改善小朋友的預後

以下幾點為緊急就醫的警訊：

1. 嗜睡

2. 持續嘔吐

3. 肌躍型抽搐(一小時高達5~6次)

4. 呼吸急促或心跳加速

5. 脫水的症狀（如口乾舌燥、小便量變少）

6. 肢體麻痺

7. 新生兒出現--發燒、活力不佳、躁動不安、發紺、膚色蒼白、不明出血點

預防

1. 勤洗手，一定要用肥皂搭配正確的洗手方式。

2. 避免與腸病毒患者接觸

3. 環境消毒--針對一般環境(像是常常接觸的門把、餐桌、樓梯扶手)可用稀釋後500ppm的消毒水，如果是針對病童分泌物或排泄物污染之物品或表面，建議使用1000ppm之漂白水。(消毒水調配方法)

總結

這次的演講雖然是小班制，但是大家都很認真聽講，也提了許多很不錯的問題來討論，整體而言是個很不錯的經驗。而且主辦單位還貼心的提供托育服務，讓爸媽可以專心地聽講發問，真的很棒!!

下一次演講預計是12/15(三)早上9點半到11點半，地點一樣是位於嘉義市東區托育中心(嘉義市東區興業東路555號二樓)，主題為流行性感冒，請有興趣的爸爸媽媽阿公阿嬤可以把握機會參加唷!!

報名網址

2021年11月14日星期日

流感疫苗，打或不打?

作者：曾吉騰

流感從主角變配角

新型冠狀病毒疫情持續發燒一年多，全球感染確診人數已經高達一億兩千多萬人。當大家注意力都放在新冠疫情上，往往忽略了流感的重要度及可怕性。根據疾管局的統計，2021年2月流感病毒的檢出量為0！

呼吸道病毒前三名分別為副流感病毒(32.9%)、單純皰疹病毒(22.4%)及腺病毒(22.4%)。我們回顧去年同期流感盛行率竟然高達97%，病毒檢出陽性率也有33.9%，這實在是一件不可思議的事情。由於新冠疫情的嚴峻，加上政府宣導防疫政策有功，使得今年流感不再大流行。

流感疫苗開打，從萬人空巷到乏人問津

去年台灣防疫有功，相較於世界各國，確診與死亡人數都是非常低的，讓人非常自豪。雖然五月疫情大爆發，造成了許多人相繼確診，更有甚者重病過世，都讓我們從中體會到這個疾病的可怕與可敬，也從中學習修正腳步，到9月底終於迎來疫情趨緩的曙光。

今年流感開打政府仍舊維持高風險族群優先施打的政策，由於流感症狀非常像新冠肺炎，專家們紛紛呼籲群眾踴躍施打，保護自己也保護家人(因為要是不幸得到流感，不容易與新冠肺炎區分，可能會面臨篩檢隔離等等措施)，所以說一開始流感開打一度打到缺貨。而隨著疫苗開打，各種相關副作用新聞如雨後春筍般冒出來，加上媒體的大幅報導下，流感疫苗反而乏人問津。

你有沒有打疫苗？

在診間除了幫小朋友施打疫苗外，針對高危險族群以及家中有小於6個月的家長，我都會鼓勵施打流感疫苗，而最常見的問題跟疑慮就是：流感疫苗打了不是會出事嗎？聞此，我們都會覺得不勝唏噓。仔細詢問，家長的擔憂不外乎：聽說打流感疫苗會死人，打流感疫苗會出現神經學的副作用，我對雞蛋過敏不敢打流感疫苗。

對此特地整理了疾管局與兒科醫學會的資料來替爸爸媽媽們解惑。

Q. 聽說打流感疫苗會死人？

A.打流感疫苗致死一直是眾人的擔憂與恐懼，對於此問題，我們首先要確定新聞報導的死亡個案，死亡是否與流感疫苗的施打有因果關係。再者，流感疫苗的研發經過大型且嚴謹的人體試驗，疫苗的安全性覺得是毫無疑慮的。我們應該要在乎的是，施打者本身的身體狀況，免疫力以及對疫苗的疑慮，如果經醫師評估後不適合施打流感疫苗，應該緩緩，等身體功能穩定適合才接受流感疫苗的施打。

以下是CDC公告流感疫苗施打禁忌症：

1.已知對疫苗的成份有過敏者，不予接種

2.過去注射曾經發生嚴重不良反應者，不予接種

Q. 打流感疫苗會出現神經學的副作用？

過去曾有報導指出施打疫苗會有少部分患者出現格林-巴瑞症候群(Guillain-Barre Syndrome)，這是一種即興的周邊神經病變，我們常常可以看到病人發病後四肢漸漸地無力，主流的假說都傾向該疾病與自體免疫失控去攻擊周邊神經導致病變，而誘發的因素很多，如：病毒感染或是疫苗(其中又以病毒感染後引起的免疫力失調為主)，所以治療上都會以免疫調節劑或是血漿置換術(把病人體內失控的抗體換掉)來治療。

回歸到題目，當我們擔心打流感疫苗會造成神經學症狀時，首先我們應該要知道，流感疫苗造成的格林-巴瑞症候群機率很低，相較之下，不打流感而併發腦炎重症的比率遠遠超過我們所說的格林-巴瑞症候群。其他曾被零星報告過之不良事件包括神經系統症狀（如：臂神經叢炎、顏面神經麻痺、熱痙攣、腦脊髓炎、以對稱性神經麻痺為表現的Guillain-Barré症候群等）和血液系統症狀（如：暫時性血小板低下，臨床表現包括皮膚出現紫斑或出血點、出血時不易止血等）。除了1976年豬流感疫苗、2009年H1N1新型流感疫苗與部分季節性流感疫苗經流行病學研究證實與Guillain-Barré症候群可能相關外，少有確切統計數據證明其他不良事件與接種流感疫苗有關。

Q.我對雞蛋過敏，不適合打流感疫苗!?

A.現行的流感四價疫苗採雞胚培養(egg-based)，不少爸媽會拿著小朋友自費檢查的過敏原報告說：我小孩有驗出來對雞蛋過敏，我怕打流感疫苗會過敏，我不想打。

有關於這點，其實要先澄清一件事情，抽血反映的是當下的狀況，過敏其實會受到後天的環境的影響而改變(就跟照相一樣，拍照當下是笑，下一秒會不會就被球K到痛到哭出來)，少數人打完疫苗會發生立即型過敏反應，甚至過敏性休克等不適情況（臨床表現包括呼吸困難、聲音沙啞、氣喘、眼睛或嘴唇腫脹、頭昏、心跳加速等），發生機率非常低，若不幸發生，通常於接種後幾分鐘內即出現症狀(最遲30分鐘內)。所以建議有此顧慮者在第一次施打疫苗後，留在現場觀察30分鐘，若無不適才返家。

目前也有提供細胞型流感疫苗，主要是由動物細胞去當疫苗株培養疫苗，一來不會有雞蛋過敏的問題，二來也比較不會有病毒為了適應雞胚而發生抗原變異的情形(不過目前3歲以上才能施打細胞型流感疫苗)。